Accesso ainsetticidaLe zanzariere trattate e l'implementazione a livello domestico della disinfestazione con insetticidi a effetto residuo hanno contribuito a una significativa riduzione della prevalenza di malaria auto-riferita tra le donne in età riproduttiva in Ghana. Questo risultato rafforza la necessità di una risposta globale al controllo della malaria per contribuire all'eliminazione della malattia in Ghana.
I dati per questo studio provengono dal Ghana Malaria Indicator Survey (GMIS). Il GMIS è un'indagine rappresentativa a livello nazionale condotta dal Servizio Statistico del Ghana da ottobre a dicembre 2016. In questo studio, hanno partecipato all'indagine solo donne in età fertile di età compresa tra 15 e 49 anni. Sono state incluse nell'analisi le donne per le quali erano disponibili dati su tutte le variabili.
Per lo studio del 2016, il MIS del Ghana ha utilizzato una procedura di campionamento a grappolo multistadio in tutte le 10 regioni del paese. Il paese è diviso in 20 classi (10 regioni e tipo di residenza: urbana/rurale). Un grappolo è definito come un'area di enumerazione censuaria (CE) composta da circa 300-500 famiglie. Nella prima fase di campionamento, i grappoli vengono selezionati per ogni strato con una probabilità proporzionale alla dimensione. Sono stati selezionati in totale 200 grappoli. Nella seconda fase di campionamento, un numero fisso di 30 famiglie è stato selezionato casualmente da ciascun grappolo selezionato senza reimmissione. Ove possibile, abbiamo intervistato donne di età compresa tra 15 e 49 anni in ogni famiglia [8]. L'indagine iniziale ha intervistato 5.150 donne. Tuttavia, a causa della mancata risposta su alcune variabili, un totale di 4.861 donne sono state incluse in questo studio, rappresentando il 94,4% delle donne nel campione. I dati includono informazioni su alloggio, famiglie, caratteristiche delle donne, prevenzione della malaria e conoscenza della malaria. I dati sono stati raccolti utilizzando un sistema di intervista personale assistita da computer (CAPI) su tablet e questionari cartacei. I responsabili della gestione dei dati utilizzano il sistema Census and Survey Processing (CSPro) per modificare e gestire i dati.
L'esito primario di questo studio era la prevalenza di malaria auto-riferita tra le donne in età fertile (15-49 anni), definita come la presenza di almeno un episodio di malaria nei 12 mesi precedenti lo studio. In altre parole, la prevalenza di malaria auto-riferita tra le donne di età compresa tra 15 e 49 anni è stata utilizzata come indicatore indiretto della positività effettiva al test rapido per la malaria (RDT) o all'esame microscopico, poiché questi test non erano disponibili per le donne al momento dello studio.
Gli interventi includevano l'accesso a zanzariere trattate con insetticidi (ITN) e l'uso di irrorazione di insetticidi residui (IRS) nei 12 mesi precedenti l'indagine. Le famiglie che hanno ricevuto entrambi gli interventi sono state considerate unite. Le famiglie con accesso a zanzariere trattate con insetticidi sono state definite come le famiglie di donne che vivevano in abitazioni dotate di almeno una zanzariera trattata con insetticidi, mentre le famiglie con IRS sono state definite come le famiglie di donne che vivevano in abitazioni trattate con insetticidi nei 12 mesi precedenti l'indagine sulle donne.
Lo studio ha esaminato due ampie categorie di variabili confondenti, ovvero le caratteristiche familiari e le caratteristiche individuali. Sono incluse le caratteristiche del nucleo familiare: regione, tipo di residenza (rurale-urbana), sesso del capofamiglia, dimensione del nucleo familiare, consumo di elettricità del nucleo familiare, tipo di combustibile per cucinare (solido o non solido), materiale del pavimento principale, materiale delle pareti principali, materiale del tetto, fonte di acqua potabile (migliorata o non migliorata), tipo di servizi igienici (migliorati o non migliorati) e categoria di ricchezza del nucleo familiare (povero, medio e ricco). Le categorie di caratteristiche del nucleo familiare sono state ricodificate secondo gli standard di reporting DHS nei report GMIS 2016 e Ghana Demographic Health Survey (GDHS) 2014 [ 8 , 9 ]. Le caratteristiche personali considerate includevano l'età attuale della donna, il livello di istruzione più elevato, lo stato di gravidanza al momento dell'intervista, lo stato di assicurazione sanitaria, la religione, le informazioni sull'esposizione alla malaria nei 6 mesi precedenti l'intervista e il livello di conoscenza della donna sui problemi relativi alla malaria. Per valutare le conoscenze delle donne sono state utilizzate cinque domande, tra cui la conoscenza delle cause della malaria, dei sintomi, dei metodi di prevenzione e trattamento, e la consapevolezza che la malaria è coperta dal Sistema Sanitario Nazionale del Ghana (NHIS). Le donne con un punteggio da 0 a 2 sono state considerate con scarse conoscenze, quelle con un punteggio di 3 o 4 con conoscenze moderate e quelle con un punteggio di 5 con conoscenze complete sulla malaria. In letteratura, diverse variabili individuali sono state associate all'accesso alle zanzariere trattate con insetticidi, alla disinfestazione degli ambienti interni (IRS) o alla prevalenza della malaria.
Le caratteristiche socio-demografiche delle donne sono state riassunte utilizzando frequenze e percentuali per le variabili categoriche, mentre le variabili continue sono state riassunte utilizzando medie e deviazioni standard. Queste caratteristiche sono state aggregate in base allo stato di intervento per esaminare potenziali squilibri e la struttura demografica che indica un potenziale bias di confondimento. Sono state utilizzate mappe di contorno per descrivere la prevalenza della malaria auto-riferita tra le donne e la copertura dei due interventi in base alla posizione geografica. Il test del chi-quadrato di Scott Rao, che tiene conto delle caratteristiche del disegno dello studio (ovvero stratificazione, clustering e pesi di campionamento), è stato utilizzato per valutare l'associazione tra la prevalenza della malaria auto-riferita e l'accesso a entrambi gli interventi e le caratteristiche contestuali. La prevalenza della malaria auto-riferita è stata calcolata come il numero di donne che avevano sperimentato almeno un episodio di malaria nei 12 mesi precedenti l'indagine diviso per il numero totale di donne idonee sottoposte a screening.
È stato utilizzato un modello di regressione di Poisson ponderato modificato per stimare l'effetto dell'accesso agli interventi di controllo della malaria sulla prevalenza della malaria auto-riferita dalle donne16, dopo aver aggiustato per i pesi di probabilità inversa del trattamento (IPTW) e i pesi del sondaggio utilizzando il modello di "linearizzazione svy" in Stata IC (Stata Corporation, College Station, Texas, USA). Il peso di probabilità inversa del trattamento (IPTW) per l'intervento "i" e la donna "j" è stimato come:
Le variabili di ponderazione finali utilizzate nel modello di regressione di Poisson vengono quindi regolate come segue:
Tra questi, \(fw_{ij}\) è la variabile di peso finale dell'individuo j e dell'intervento i, \(sw_{ij}\) è il peso campionario dell'individuo j e dell'intervento i nel GMIS 2016.
Il comando di post-stima "margins, dydx (intervention_i)" in Stata è stato quindi utilizzato per stimare la differenza marginale (effetto) dell'intervento "i" sulla prevalenza di malaria auto-riferita tra le donne dopo aver adattato un modello di regressione di Poisson ponderato modificato per controllare tutte le variabili confondenti osservate.
Sono stati inoltre utilizzati tre diversi modelli di regressione come analisi di sensibilità: regressione logistica binaria, regressione probabilistica e modelli di regressione lineare per stimare l'impatto di ciascun intervento di controllo della malaria sulla prevalenza della malaria auto-riferita tra le donne ghanesi. Sono stati stimati intervalli di confidenza al 95% per tutte le stime di prevalenza puntuale, i rapporti di prevalenza e le stime dell'effetto. Tutte le analisi statistiche in questo studio sono state considerate significative a un livello alfa di 0,050. Per l'analisi statistica è stato utilizzato Stata IC versione 16 (StataCorp, Texas, USA).
In quattro modelli di regressione, la prevalenza di malaria auto-riferita non è risultata significativamente inferiore tra le donne che ricevevano sia ITN che IRS rispetto alle donne che ricevevano solo ITN. Inoltre, nel modello finale, le persone che utilizzavano sia ITN che IRS non hanno mostrato una riduzione significativa della prevalenza di malaria rispetto alle persone che utilizzavano solo IRS.
Impatto dell'accesso agli interventi antimalarici sulla prevalenza della malaria segnalata dalle donne in base alle caratteristiche del nucleo familiare
Impatto dell'accesso agli interventi di controllo della malaria sulla prevalenza della malaria auto-riferita tra le donne, in base alle caratteristiche delle donne.
Un pacchetto di strategie di prevenzione per il controllo dei vettori della malaria ha contribuito a ridurre significativamente la prevalenza auto-riferita della malaria tra le donne in età riproduttiva in Ghana. La prevalenza auto-riferita della malaria è diminuita del 27% tra le donne che utilizzavano zanzariere trattate con insetticidi e IRS. Questo risultato è coerente con i risultati di uno studio clinico randomizzato controllato che ha mostrato tassi significativamente inferiori di positività al DT della malaria tra gli utilizzatori di IRS rispetto ai non utilizzatori di IRS in un'area con elevata endemicità di malaria ma elevati standard di accesso alle ITN in Mozambico [19]. Nella Tanzania settentrionale, le zanzariere trattate con insetticidi e l'IRS sono state combinate per ridurre significativamente le densità di Anopheles e i tassi di vaccinazione degli insetti [20]. Le strategie integrate di controllo dei vettori sono supportate anche da un'indagine sulla popolazione nella provincia di Nyanza nel Kenya occidentale, che ha rilevato che la disinfestazione degli ambienti interni e le zanzariere trattate con insetticidi erano più efficaci degli insetticidi. La combinazione può fornire una protezione aggiuntiva contro la malaria. Le reti sono considerate separatamente [21].
Questo studio ha stimato che il 34% delle donne aveva contratto la malaria nei 12 mesi precedenti l'indagine, con un intervallo di confidenza del 95% stimato tra il 32% e il 36%. Le donne che vivevano in famiglie con accesso a zanzariere trattate con insetticidi (33%) presentavano tassi di incidenza della malaria auto-riferiti significativamente inferiori rispetto alle donne che vivevano in famiglie senza accesso a zanzariere trattate con insetticidi (39%). Analogamente, le donne che vivevano in famiglie sottoposte a disinfestazione presentavano un tasso di prevalenza della malaria auto-riferito del 32%, rispetto al 35% nelle famiglie non sottoposte a disinfestazione. I servizi igienici non sono stati migliorati e le condizioni sanitarie sono precarie. La maggior parte di essi si trova all'aperto e vi si accumula acqua sporca. Queste pozze d'acqua stagnante e sporca costituiscono un terreno fertile ideale per la proliferazione delle zanzare Anopheles, il principale vettore della malaria in Ghana. Di conseguenza, i servizi igienici e le condizioni igienico-sanitarie non sono migliorati, il che ha portato direttamente a un aumento della trasmissione della malaria all'interno della popolazione. Occorre intensificare gli sforzi per migliorare i servizi igienici e le condizioni igienico-sanitarie nelle abitazioni e nelle comunità.
Questo studio presenta diverse importanti limitazioni. In primo luogo, lo studio ha utilizzato dati trasversali derivanti da un'indagine, il che rende difficile misurare la causalità. Per superare questa limitazione, sono stati utilizzati metodi statistici di causalità per stimare l'effetto medio del trattamento dell'intervento. L'analisi tiene conto dell'assegnazione al trattamento e utilizza variabili significative per stimare i potenziali risultati per le donne le cui famiglie hanno ricevuto l'intervento (in assenza di intervento) e per le donne le cui famiglie non hanno ricevuto l'intervento.
In secondo luogo, l'accesso a zanzariere trattate con insetticidi non implica necessariamente il loro utilizzo, pertanto è necessario usare cautela nell'interpretazione dei risultati e delle conclusioni di questo studio. In terzo luogo, i risultati di questo studio sulla malaria auto-riferita tra le donne rappresentano un indicatore indiretto della prevalenza della malaria tra le donne negli ultimi 12 mesi e pertanto potrebbero essere influenzati dal livello di conoscenza delle donne sulla malaria, in particolare per quanto riguarda i casi positivi non rilevati.
Infine, lo studio non ha tenuto conto dei casi multipli di malaria per partecipante durante il periodo di riferimento di un anno, né della tempistica precisa degli episodi di malaria e degli interventi. Date le limitazioni degli studi osservazionali, studi clinici randomizzati più rigorosi rappresenteranno un aspetto importante da considerare per la ricerca futura.
Le famiglie che hanno ricevuto sia l'applicazione di zanzariere trattate con insetticida (ITN) che la disinfestazione degli ambienti interni (IRS) hanno riportato una minore prevalenza di malaria rispetto alle famiglie che non hanno ricevuto nessuno dei due interventi. Questo risultato supporta gli appelli a integrare gli sforzi di controllo della malaria per contribuire all'eliminazione della malattia in Ghana.
Data di pubblicazione: 15 ottobre 2024