Nei paesi endemici, si sta promuovendo l'uso di zanzariere contenenti il piretroide clofenpyr (CFP) e il piretroide piperonil butossido (PBO) per migliorare il controllo della malaria trasmessa da zanzare resistenti ai piretroidi. Il CFP è un proinsetticida che richiede l'attivazione da parte della monoossigenasi del citocromo P450 (P450) della zanzara, mentre il PBO potenzia l'efficacia dei piretroidi inibendo l'azione di questi enzimi nelle zanzare resistenti. Pertanto, l'inibizione del P450 da parte del PBO potrebbe ridurre l'efficacia delle zanzariere contenenti piretroide-CFP se utilizzate nella stessa abitazione di zanzariere contenenti piretroide-PBO.
Sono stati condotti due test sperimentali in cabina di pilotaggio per valutare due diversi tipi di zanzariere trattate con piretroidi-CFP (Interceptor® G2, PermaNet® Dual) da sole e in combinazione con zanzariere trattate con piretroidi-PBO (DuraNet® Plus, PermaNet® 3.0). Implicazioni entomologiche dell'uso della resistenza ai piretroidi nelle popolazioni di vettori nel Benin meridionale. In entrambi gli studi, tutti i tipi di rete sono stati testati in trattamenti a rete singola e doppia. Sono stati inoltre condotti bioassay per valutare la resistenza ai farmaci delle popolazioni di vettori nella capanna e per studiare l'interazione tra CFP e PBO.
La popolazione di vettori era sensibile al CFP ma presentava alti livelli di resistenza ai piretroidi, resistenza che è stata superata dalla pre-esposizione al PBO. La mortalità dei vettori è risultata significativamente ridotta nelle capanne che utilizzavano una combinazione di zanzariere contenenti piretroidi e CFP e zanzariere contenenti piretroidi e PBO rispetto alle capanne che utilizzavano due zanzariere contenenti piretroidi e CFP (74% per Interceptor® G2 vs. 85%, PermaNet® Dual 57% vs. 83%), p < 0,001). La pre-esposizione al PBO ha ridotto la tossicità del CFP nei bioassay in bottiglia, suggerendo che questo effetto possa essere dovuto in parte all'antagonismo tra CFP e PBO. La mortalità dei vettori è risultata più elevata nelle capanne che utilizzavano combinazioni di zanzariere contenenti zanzariere contenenti piretroidi e CFP rispetto alle capanne senza zanzariere contenenti piretroidi e CFP, e quando le zanzariere contenenti piretroidi e CFP venivano utilizzate singolarmente come due zanzariere. Se usati insieme, il tasso di mortalità è più elevato (83-85%).
Questo studio ha dimostrato che l'efficacia delle reti a base di piretroidi-CFP si riduceva se utilizzate in combinazione con le zanzariere trattate con piretroidi-PBO rispetto al loro utilizzo da sole, mentre l'efficacia delle combinazioni di reti contenenti reti a base di piretroidi-CFP risultava maggiore. Questi risultati suggeriscono che dare priorità alla distribuzione delle reti a base di piretroidi-CFP rispetto ad altri tipi di reti massimizzerà gli effetti del controllo dei vettori in situazioni simili.
Negli ultimi due decenni, le zanzariere trattate con insetticidi (ITN) contenenti insetticidi piretroidi sono diventate il pilastro del controllo della malaria. Dal 2004, circa 2,5 miliardi di zanzariere trattate con insetticidi sono state fornite all'Africa subsahariana [1], con conseguente aumento della percentuale della popolazione che dorme sotto zanzariere trattate con insetticidi dal 4% al 47% [2]. L'effetto di questa implementazione è stato significativo. Si stima che tra il 2000 e il 2021 siano stati evitati circa 2 miliardi di casi di malaria e 6,2 milioni di decessi in tutto il mondo, e le analisi di modellizzazione suggeriscono che le zanzariere trattate con insetticidi siano state un fattore determinante di questo beneficio [2, 3]. Tuttavia, questi progressi hanno un prezzo: l'accelerazione dell'evoluzione della resistenza ai piretroidi nelle popolazioni di vettori della malaria. Sebbene le zanzariere trattate con insetticidi piretroidi possano ancora fornire una protezione individuale contro la malaria nelle aree in cui i vettori mostrano resistenza ai piretroidi [4], gli studi di modellizzazione prevedono che a livelli più elevati di resistenza, le zanzariere trattate con insetticidi ridurranno l'impatto epidemiologico [5]. Pertanto, la resistenza ai piretroidi è una delle minacce più significative al progresso sostenibile nel controllo della malaria.
Negli ultimi anni, è stata sviluppata una nuova generazione di zanzariere trattate con insetticidi, che combinano i piretroidi con una seconda sostanza chimica, per migliorare il controllo della malaria trasmessa dalle zanzare resistenti ai piretroidi. La prima nuova classe di ITN contiene il sinergizzante piperonil butossido (PBO), che potenzia i piretroidi neutralizzando gli enzimi detossificanti associati alla resistenza ai piretroidi, in particolare l'efficacia delle monoossigenasi del citocromo P450 (P450) [6]. Sono inoltre recentemente diventate disponibili zanzariere trattate con fluprone (CFP), un insetticida azolico con un nuovo meccanismo d'azione che agisce sulla respirazione cellulare. A seguito della dimostrazione di un miglioramento dell'impatto entomologico nelle prove pilota nelle capanne [7, 8], è stata condotta una serie di studi clinici randomizzati controllati a cluster (cRCT) per valutare i benefici per la salute pubblica di queste zanzariere rispetto alle zanzariere trattate con insetticidi utilizzando solo piretroidi e fornire le prove necessarie per informare le raccomandazioni politiche dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) [9]. Sulla base delle prove di un miglioramento dell'impatto epidemiologico da CRCT in Uganda [11] e Tanzania [12], l'OMS ha approvato le zanzariere trattate con insetticidi piretroidi-PBO [10]. La zanzariera trattata con piretroidi-CFP è stata anche recentemente pubblicata dopo che RCT paralleli in Benin [13] e Tanzania [14] hanno dimostrato che il prototipo di zanzariera trattata con insetticidi (Interceptor® G2) ha ridotto l'incidenza della malaria infantile rispettivamente del 46% e del 44%. 10]. ].
A seguito dei rinnovati sforzi del Fondo globale e di altri importanti donatori per la lotta alla malaria per affrontare la resistenza agli insetticidi accelerando l'introduzione di nuove zanzariere [15], le zanzariere trattate con piretroidi-PBO e piretroidi-CFP sono già utilizzate nelle aree endemiche. Sostituiscono le zanzariere tradizionali trattate con insetticidi che utilizzano solo piretroidi. Tra il 2019 e il 2022, la percentuale di zanzariere trattate con piretroidi PBO fornite all'Africa sub-sahariana è aumentata dall'8% al 51% [1], mentre si prevede che le zanzariere trattate con piretroidi PBO, comprese le zanzariere trattate con piretroidi CFP, rappresenteranno il 56% delle spedizioni. Entreranno nel mercato africano entro il 2025 [16]. Poiché le prove dell'efficacia delle zanzariere trattate con piretroidi-PBO e piretroidi-CFP continuano a crescere, si prevede che queste zanzariere diventeranno più ampiamente disponibili nei prossimi anni. Pertanto, si avverte una crescente necessità di colmare le lacune informative relative all'uso ottimale delle zanzariere di nuova generazione trattate con insetticidi, al fine di ottenere la massima efficacia quando il loro utilizzo verrà esteso a livello operativo su vasta scala.
Data la contemporanea proliferazione di zanzariere trattate con piretroidi CFP e PBO, il Programma Nazionale di Controllo della Malaria (NMCP) si pone un quesito di ricerca operativa: l'efficacia delle zanzariere trattate con PBO sarà ridotta? Il motivo di questa preoccupazione risiede nel fatto che il PBO agisce inibendo gli enzimi P450 delle zanzare [6], mentre il CFP è un proinsetticida che richiede l'attivazione tramite i P450 [17]. Pertanto, si ipotizza che quando le zanzariere trattate con piretroidi-CFP e quelle trattate con piretroidi-CBO vengono utilizzate nella stessa abitazione, l'effetto inibitorio del PBO sui P450 possa ridurre l'efficacia delle zanzariere trattate con piretroidi-CFP. Diversi studi di laboratorio hanno dimostrato che la pre-esposizione al PBO riduce la tossicità acuta del CFP per i vettori zanzare in bioassay di esposizione diretta [18,19,20,21,22]. Tuttavia, quando si conducono studi tra diverse reti sul campo, le interazioni tra queste sostanze chimiche saranno più complesse. Studi non pubblicati hanno esaminato gli effetti dell'utilizzo congiunto di diversi tipi di zanzariere trattate con insetticidi. Pertanto, studi sul campo che valutino l'impatto dell'utilizzo combinato di zanzariere trattate con insetticidi piretroidi-CFP e piretroidi-PBO nella stessa abitazione aiuteranno a determinare se un potenziale antagonismo tra questi tipi di zanzariere rappresenti un problema operativo e a definire la migliore strategia di implementazione per le sue regioni uniformemente distribuite.
Data di pubblicazione: 21 settembre 2023